2009医改新方案:新医改的"市场派"主张

    《华夏时报》：基本药物制度能解决药价虚高的问题吗？

    顾昕：现在的问题是，一些公立医疗机构的药，性价比不太高，也就是药价较贵，但质量不一定特别好。我们建立基本药物制度能不能解决这个问题呢？关键要看究竟怎么搞。

    简单地说，仅仅制定一个目录，这是不够的。所谓“基本药物”，其实并不是说我们现在医院开出的药完全是非基本的药物。基本用药并非什么新药，而是人们的常用药，只是同一种药，或同一类药，有很多公司都能生产，其中自然有价格贵贱之分。问题在于一些医疗机构，比较喜欢给病人开价格贵一些的药。基本药物目录的制定不会突然出现一些新药；同时，基本药物制度光有一个目录，并不能表明它和非基本药物制度有什么区别。

    基本药物制度规定基本药物的医保报销额度较高，这或许是一个区别，但又好像谈不上什么区别，主要因为现在医保甲类药品的报销数额已经很大了。除非基本药物目录中的药品数量大于现有医保甲类药品目录，那才有实质性变化，即参保者有更多的药，可以由医保机构付大头儿了。

    基本药物有一个特色，就是生产的厂家有可能比较多，专利独家比较少。基本药物制度的关键，还是怎么促使医疗机构的合理使用药品。这就需要创造一种游戏规则，让它主动、合理地给我们开药。这方面我们是不是下了足够的工夫呢？从方案本身的原则性框架来看，尚不清楚，需要各地进行积极的探索。

    基本药物制度的目录及其实施方案可能将在4月底公布，等公布了我们再细谈这个问题也许更好。

    新医改方案有很大进步，能否很好执行，仍需各地积极探索

    《华夏时报》：许多人认为在经历了激烈争论、征求意见、反复修改之后，新医改方案总体上并未能突破征求意见稿“政府强势主导”的局限。人们担心在下一步改革试点中，由于将改革试点工作和权力下放到地方，在试点的过程中会不会被地方政府或者是更高一级部门的政府过多地行政干预。您怎么看这类问题？

    顾昕：我不同意这个判断。大家的意见不统一，这实在是正常不过的事情。在新医改方案里面，我们可能不赞成的东西当然还有，这是毫无疑问的。但里面真的有很多东西是不错的，有些内容很具有长远的战略性意义。在这么多年，人们对医改所提出的无数建议中，很多已经被政府采纳了。    

    有人认为，在那个“征求意见稿”里，存在着政府主导，而新医改方案的定稿没有什么突破。对此问题，我却不这么看。

    说实在的，我们比较了一下新医改方案最后的版本与征求意见稿，发现有很多大家反对呼声较高的内容都被取消了。这就很不错了，还要怎么样呢？

    比如最初那个所谓基本药物“定点生产”，非常让人崩溃，后来就被取消了。原来公立医院要探索收支两条线的内容，似乎也淡化了。陈竺部长已经在今年两会上表态，公立医院暂不实行收支两条线。这充分表明新医改方案的确比过去有非常大的进步了。

    从目前的框架性方案看，医改方案制订过程中，有关部门已充分认识到市场对于医疗卫生体制改革的作用。但是，最终能否很好执行下去，仍然要期待下一步配套政策以及各地积极探索的内容。

    新医改并未摒弃市场化，而是试图充分调动市场机制的作用

    《华夏时报》：2005年有人宣布医改失败之后，就带来了两条改革思路的争论。其中一些专家提出医改失败原因是由于过度市场化。此后的征求意见稿也明确要坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，强调公益性。人们认为以您为代表的“市场派”，主张“政府在一个市场体系中扮演该扮演的角色，顺着市场来”。您觉得新医改方案显示出哪种意见占据上风？

    顾昕：如果大家认为我是“市场派”的主要代表，那么我愿意简要表达一下所谓“市场派”的主张。第一，市场派追求的是医疗卫生事业的公益性(或称公平性)，即人人有病能医；第二，要实现这一点，关键在于走向全民医保；第三，全民医保的实现需要政府主导，具体体现为公共财政的投入；第四，医保机构代表参保者的利益，集团购买医疗服务和用药服务；第五，医药服务提供者究竟是谁，没有关系，只要它们为参保者好好服务，医保机构就多付账，否则就少付账，乃至不付账(即取消定点资格)；第六，医疗机构可以走向市场化，竞争起来，争取为参保者提供良好的服务，从而从医保机构那里多挣钱。

    因此，在这个框架中，政府扮演了很大的埋单者的角色。但是，公立医保机构与医疗机构的关系是购买关系，而不是行政关系。同时，政府还要扮演监管者(也就是裁判员)的角色，这一点并不限于医疗卫生领域，而是适用于所有领域。

    我对新医改方案的理解是，政府加大医疗卫生的投入，其中新增的8500亿元的三分之二用于补需方，也就是建立健全全民基本医疗保障制度。这充分体现了医疗卫生事业的公益性。

    在政府加大投入医保的同时，其实新医改方案也引入了很多新的理念，可以概括为“有管理的市场化”。这有很多具体的体现。第一，民营医院的准入，社会资本的进入；第二，公立医院法人化；第三，医生的多点执业；第四，也是最最重要的，就是通过医保机构来购买医疗服务。通俗地讲，叫做团购。团购就是市场化。医保拿了参保者的钱，来集团购买医疗机构的诊疗服务和用药服务。新医改方案明确，要积极探索医保机构与医疗机构的谈判机制，完善付费机制，这不都是市场化的体现吗？

    当然这种市场谈判的机制可以由国家来组织，国家可以在市场的运作中扮演好自己的角色。并不是说主张市场化就变成了无政府主义了。国家在这个体制中，可以扮演保险者的角色、扮演监管者的角色，还可以扮演市场谈判的组织者的角色。这都是体现了我们所谓的“市场化”走向了有组织、有管理的市场化。