2009医改新方案:新医改的"市场派"主张

人们对于“新医改”已经企盼太久，本已薄弱的信心不能再遭挫折。

    不能否认，医疗改革涉及面广、难度大，是一个长期渐进的过程，而新医改方案中提出了很多创新的思路，例如走向全民医保、政府主导多元卫生投入机制、医疗机构走向法人化、鼓励社会资本的参与。然而，非常正常的是，新方案只是一个基本框架或脉络，很多细节性的问题还需不断试点和探索。但该方案几经上下，反复讨论，既体现了中央政府推动医改的决心，也把医改推上了“只能成功、不能失败”之境地。

    而社会各界对于新医改方案的种种猜疑或质疑，有关方面理应深入体察，并尽快在此后的配套改革措施中做出回应和廓清，从而有利于新医改在社会的普遍共识中阔步前行。

    北京大学政府管理学院教授、国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家顾昕，4月9日特别接受本报访谈，就人们对新医改方案的诸多存疑，非常中肯直率地阐述了他的观点。

    必须澄清的一个问题是，基本药物制度与非基本药物制度究竟有何区别？

       《华夏时报》：新医改方案中，原来争议最大的“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”，被修改为“基本药物实行公开招标采购，统一配送”。而“统一制定零售价”，也修改为“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况，确定本地区的统一采购价格”。这样的表述，是否将给地方留出操作空间？虽然这比全国统一定价更加合理，然而如何避免政府招标过程中的权力寻租和省级政府保护本地企业的冲动，也许仍将是制约基本药物制度实效的重要因素？

    顾昕：新医改方案表示要先有基本药物目录，可能有400种左右药物，其中90%以上应是通用类药物，只有少量药物规定了药物生产厂家，包括独家生产的厂商。

    无论目录长短，总之，这些药品有中央政府的指导价，省级政府通过招标无论确定什么价格，都不应超过中央政府的指导价。如果据此就认为有寻租空间，那怎么办呢？如果由中央政府来招标，就能完全排除寻租空间？

    试想想，医药目录上的400多种药，有中央政府招标却出现全国同一个价格，这怎么可能？比如六味地黄丸，这好像是一味基本药物，我们能否建议中央政府招标，让九芝堂、同仁堂、广药集团、宛西制药等都来投标，最后确定该药物全国都一个价钱？这显然根本不行。各地方的经济发展水平不一样，民众消费水平也不一样，药物的价格也应该不尽一致。

    那么，各省级政府的药物集中招标是否一定存在寻租空间？其实，这首先取决于集中招标究竟要干什么，而并不在于中央还是地方招标。下一个问题是，如何招标才没有猫腻？

    这个问题其实可以暂且放一下。另一个问题是，现在上千种药都在进行集中招标，也是由地方政府主持。这上千种药的集中招标，在缓解药价虚高的问题上效果有限，根源何在呢？如果仅仅制定一个目录，把这上千种中的一些药起名为“基本药物”，其招标采购过程还是大同小异，那么我们在这方面究竟改变了什么？

    回到前一个问题。各地的集中招标多多少少存在一些问题，有不少潜规则。但集中招标本身并非什么坏事，全世界很多地方都搞集中招标。可为什么到了我们的某些地方就变了味道呢？我们要做的是采取办法来消除潜规则横行的现象。不过，这件事情现在就来讨论，好像有些早了。不如过些日子，等基本药物制度的实施细则出来了，再来仔细讨论可能更好。

    我们可以探索一些一般性的问题，例如如何集中招标？比如，首先要求集中招标过程公开透明，让最后中标的那几个公司的中标价在网上公布，任何人都可以获知；第二，医院采购药物的数量也要公开透明，最好每个季度公开透明一次，从中人们可以看到，在那些中标的药品中，各类医院就价格高、中、低的部分分别采购了多少，看看是否“高价标上量，中价标中量，低价标不上量”。

    我们现在的集中招标采购，经常会出现低价标不上量，最后生产企业没办法，只能停产的局面。这是所谓的“流标”。信息的公开透明，或许能缓解这一现象。

    各省的药品招标机构，都应该至少每季度公开一次相关统计信息，以促进招标过程公开透明。这恐怕并不牵扯到谁的商业秘密，反而能在一定程度上缓解潜规则横行的现象。至于是否能真正彻底解决潜规则问题，那就很难说了。但至少比不透明的招标，要好一些了。

    因此，如何把集中招标玩好，要进一步去探索。但必须先澄清的一个问题是，基本药物制度与非基本药物制度，在集中招标这个环节，究竟有何区别？如此我们才可以讨论该制度好还是不好，有怎样的效果等问题。

    《华夏时报》：新医改方案中“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物”的提法是否仍有不尽合理之处？因为全国各省的发展情况各不相同，如果某一地区民众的基本用药需求与基本药物目录不完全相符，而基层医疗卫生机构又必须全部使用基本药物，是否将会为民众带来不便？

    顾昕：这些提法合理不合理我不清楚。其实，问题在于，这些提法的含义我闹不明白。什么是“全部配备、使用”？这个提法有两种可能的意思：一是基本药物目录上的、经过政府集中招标来的药，在基层的医疗机构中都有，不缺货，但这些医疗机构同时还有未中标公司的同类药品可以出售？二是禁止基层医疗机构出售未中标公司生产的基本药物，以及所有的非基本药物？

    如果照第二种理解来实施，我和你一样，担心“会为民众带来不便”。

    还是刚才说的，我们不妨再等一等，看一看基本药物制度的实施方案究竟是怎样的提法。要是提法的含义不清楚，那我也无从判断其效果的好坏。