2008年8月28日到9月16日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中，有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡。专家组经调查一致认为，这是一起严重的院内感染事故。事故发生后，医院未按有关规定和要求及时报告，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会影响。
去年这一严重的公共卫生安全事件余音还未消退，2009年3月18日到19日天津市蓟县妇幼保健院发生医院内感染，导致6名新生儿发病。据天津市卫生局新闻发言人介绍，截至22日下午2时，共造成5例新生儿死亡，另有1例仍在该院接受治疗。(据3月23日《南方都市报》)事件发生后，专家组于3月20
日起开展调查，调查结论为院内感染造成。但具体是哪个环节出现问题和责任人情况目前还没有确定。
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卫生部调查天津5患儿死亡事件：医院存严重缺陷
中新网3月26日电 据中央电视台25日晚间新闻报道，来自卫生部消息：天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件调查有了初步结果，这一严重新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。
3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重，截至3月22日14时，5名患儿已经死亡，另外1名病情稳定。6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗。
据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。
蓟县妇幼保健院是一所二级妇幼保健机构，新生儿科现有床位31张。据专家组调查，该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。
事件发生后，天津市卫生局抽调了新生儿科专家、妇产科专家和感染控制专家协助治疗患儿，严格消毒隔离管理，杜绝续发病例。
医院“管理混乱”且“存在重大医疗缺陷”
3月25日，卫生部主办的《健康报》透露，根据卫生部和天津市专家组调查及北京市儿童医院对患儿血培养结果显示，蓟县妇幼保健院新生儿室“管理混乱”并“存在重大医疗缺陷”，这是发生“严重新生儿医院感染事件”的原因。
蓟县妇幼保健院党支部书记王连江此前一天对记者称，蓟县卫生防疫站事发前后都进行了采样检测，没有找出问题。该院历史上也没有院内感染的先例。
他还强调，6名新生儿都属先天体弱病重者，出生之前或入院之前就存在种种感染因素，因此当他们病情加重时，医院没有考虑到会发生院内感染。
北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，发现均为革兰氏阴性菌感染，其中两人为阴沟肠杆菌感染。据《健康报》透露，根据阴沟肠杆菌易在潮湿环境生长繁殖的特性，北京儿童医院专家断定暖箱感染的可能性较大。
在转往北京儿童医院之前，这6名患儿均曾在蓟县妇幼保健院新生儿科的暖箱内治疗。
专家组的其他发现还有：蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。“该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。”这是《健康报》披露的专家意见。
尽管在王连江眼中，专家组对医院的卫生条件还算认可，但据专家组调查，该院新生儿病区布局及工作流程“完全不符合”环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。
看看医院的嘴脸： 院方自检后称没问题
王连江有自己的解释。就在“上面”的专家下来调查后，蓟县自己的卫生监督部门对妇幼保健院进行了一次自查，程序和上面专家的程序一模一样，“所有新生儿可能接触到的部分，我们都进行了取样检验”。
“我可以告诉你，完全没有问题。”王连江说。
如果不是院内感染，为何6名住在同一病房的新生儿，先后感染同一种病菌，集中发病?
对此，王连江说，这些孩子的感染途径有很多可能性，其中一个出生在乡下卫生院，生病后转过来。还有一个孩子还没到产房就生在了楼道里，另外一对剖腹产的双胞胎生下来就体弱，只有1800克和2400克。有个孩子宫内胎膜倒破，出现了粪染。
“这些情况都可能出现感染。”王连江说，至于集中发生，是因为医院将他们在同一时间转到了北京，所以特别显眼。
“以往也有个别胎儿因为感染死亡的情况，只不过没有这么集中。”王连江说，在蓟县妇幼保健院的历史上，没有发生过一例院内感染致死病例。
王连江举出证据，“和这批孩子同期住在新生儿病房的其他17个孩子并未出现任何问题，目前除一对龙凤双胞胎外，均已出院”。
院内感染在医学上有着严格的界定。据海淀医院儿科副主任医师冀英介绍，入院后48小时发生的感染，才可算作院内感染。如果在48小时前发病，则可能是其它感染。
王连江称，“6名患儿在新生儿病房的治疗时间，最长的不超过两天。”
6名患儿中，除一名在乡卫生院出生，其余5名均出生在蓟县妇幼保健院，并且在医院发病。“除了医院，孩子哪儿也没去过。”赵涵的父亲赵庆江说。
“除了新生儿病房，产房、手术室，都可能是发生感染的场所。”冀英称，即便是院内感染，具体的感染场所也需要确定。而从乡卫生院转诊而来的患儿，“关键看其入院时的入院诊断，是否记录了相关病症，如果是入院后发病，也不能排除院内感染的可能。”
这份关键的入院诊断，医院方面称已被卫生部的专家“冻结”，防止医院篡改记录。
蓟县妇幼保健院的新生儿病房出了事的蓟县妇幼保健院，表面看去依然平静。这座于去年9月才投入使用的二级医院，楼宇簇新。
“我们是蓟县条件最好的医院，附近的人生孩子，都到这里来。”王连江说。
这座蓟县条件最好的医院，拥有蓟县两个新生儿病房之一。这个此次感染致死事件中的关键场所，目前已空空荡荡，除了一对不愿出院的双胞胎，所有住在这里的新生儿都已离开。根据上面要求进行的整改正在进行，达标前将不再接受新的患儿。
“我们这个新生儿病房的消毒标准，都是按照北京儿童医院的流程标准要求的，医生都是从北京进修来的。”王连江说。
这两天一直待在北京儿童医院照顾赵涵的奶奶，却明显感到了两家医院的不同。
“我们那儿的新生婴儿病房，孩子都要家长自己照顾，进去也不需要换衣服、拖鞋，打开每个氧舱上的玻璃窗，就可以与婴儿亲密接触，旁边也没有医护人员看护。”赵涵的奶奶说，捏捏手、摸摸脚，每个人身上的细菌不都传给孩子了吗?
然而，站在北京儿童医院密闭式的新生儿重症监护室门外，和其他家长一样，她未被允许进入探视。
“新生儿病房的管理应该是相当严格的，家属应该是不能随便进入的，但这方面卫生部尚未有统一的管理规定。”冀英说，有的医院为了体现人性化，允许家属看护，这很可能造成感染。
对此，王连江说，“这次来的专家也给我们提出了意见，现在家属都不让进入新生儿病房了。”
家属称病房有蟑螂出没
如同所有的儿童医院一样，天津市蓟县妇幼保健院的大门口，一位女士在兜售艳丽的卡通气球，不过今天广泛流传的一则消息，让这里的气氛显得有些异样。
来到门前的中国青年报记者遇到了一名男子的查问，他自称供职于这家医院。不远处，几名保安紧张地打量着进出者。
在过去的10天里，这个县城里最好的妇产科和儿科医院发生医院内感染，6名新生儿出现呼吸循环不好等现象。在家长要求下，从3月16日开始，6名孩子分3批被转到约90公里外的北京儿童医院救治。
不幸的是，经官方证实，其中已有5名儿童夭折。来自官方人士的一个“未经核实”的消息透露，最后一名患儿已在北京康复。
当地一位官员告诉记者，“北京专家都走了，孩子都转到北京儿童医院了”。这位官员说，天津市卫生局是关于此事唯一的权威信息源。
根据天津市卫生局对外发布的消息，该局此前接到了卫生部的通报，并当即组成专家组进行调查。
天津市卫生局副局长、新闻发言人张桂祥证实，一个包括卫生部专家和领导在内的工作组上周来到蓟县妇幼保健院，成员包括天津市卫生局局长程津新。
张桂祥说，患儿是在新生儿科感染发病的。这个科室目前仍有其他幼儿，不过感染已经得到有效控制，迄今为止没有续发病例。
根据工作组的意见，蓟县妇幼保健院接受了“立即暂停接收产妇和患儿”的处理，但已经接诊的病人继续在院治疗。
工作组得出的结论是，系“医院内感染”造成患儿发病，但具体哪个环节导致发生感染，目前尚未确定，责任人也没有认定。
根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，致病菌为革兰氏阴性菌，其中两人的检查结果显示为阴沟肠杆菌。因此，确定为医院内感染。
当地人对蓟县妇幼保健院怀有感情，事实上这是许多蓟县人的诞生地，它的前身是1956年组建的蓟县妇幼保健站。
上周刚在这家医院“荣升”外婆的一名妇女说，蓟县妇幼保健院是当地最大、最好的妇产科医院，去年迁入新盖的大楼，“卫生条件挺好的”，医护人员的服务态度也还和气。
天津本地媒体并未报道此事，因此这位外婆还没听说医院发生的感染及死亡事故，她旁边的一名男子提醒说，网上出现了消息。
一位蓟县网友说：“我的孩子也是在蓟县妇幼保健院生的，在没搬往新址之前，那儿的卫生条件相当恶劣，搬到新址后，我的亲戚朋友都说总算有盼了，以后不会再那样了，没想到发生这样的事。”
蓟县妇幼保健院大楼内仍然一片繁忙，时而听到幼儿的哭声或笑声。
站在儿科病房区攀谈的两名年轻的父亲向记者抱怨，“蟑螂多着呢”，床上、地上、墙上都能见到。记者向他们问起新生儿死亡之事，他们摇头说：“咱们真的知不道(当地方言，即不知道——记者注)这事儿。”
据一位父亲回忆，前两天突然来了很多领导，“挨个儿屋瞅，穿着白大褂”，家长问是哪儿来的，得到的答案是“卫生局的”。
记者走进一间病房，住在这里的3个孩子得了肺炎。护士每天对病房消毒两次。3位母亲都对医院的卫生条件表示满意，她们说：“蟑螂是避免不了的，是吧?”“房间里偶尔也有。”
不过，蟑螂在大夫眼中是不可容忍的。天津市区一家医院的一位儿科专家对本报记者说：“这么大的昆虫都容纳得下，医院的细菌消毒可想而知。”来源：中国青年报
家属怀疑院内感染的不止6人
事发后全面整改的蓟县妇幼保健院封闭了新生儿病房，该科室目前只有一对双胞胎仍在接受治疗。
一些家属向记者反映，往常这里的新生儿病房并不严格限制人员进出——这无疑会增加交叉感染的可能。
赵金雨是一位年轻的父亲，他的儿子2月26日在这家医院降生，并在这里住进了新生儿病房4天，直到3月2日因病重转往北京儿童医院。
即将满月的儿子留京治疗已有好转，无需家人看护。他对记者说，在蓟县妇幼保健院，家属能够直接接触孩子，而北京儿童医院就不允许。即使探望，也只能站在病房外远远地看一眼。
年轻夫妇董胜利和王凤娟说，他们已故的儿子2008年12月生于蓟县妇幼保健院，住院时同病房共有6人。这些孩子的亲属时常前去探视。
事故披露之后，董胜利回到蓟县妇幼保健院，希望向院长问个明白，自己的孩子是不是也遭到院内感染。
与自家有类似情况的，董胜利在蓟县找到了另外5户。他还在寻找。他们的孩子不在此次牵动人心的6名患儿之列，但都于最近一个时期在蓟县妇幼保健院死去或病情加重。他们认为，自家孩子的症状也与官方提及的6名患儿相似，据此怀疑此次院内感染事故涉及的不止6人。
董胜利说，我们真的不是“医闹”，我们要的是明白，不是钱。
在天津市蓟县妇幼保健院，院长是谁似乎很神秘。记者接触过的家长，都说没见过院长。
中国青年报记者多次提出采访院长的请求，但院长没有出面。院方甚至无法正面告知是否存在院长，只承认有多位副院长。
事发后，院方出面的一直是该院党支部书记王连江，据称，是他“全面主持”医院工作。在关于这起事故最早的报道中，他的职务被描述为“蓟县妇幼保健院院长”。但记者问他“是书记还是院长”，他否认自己的院长身份，也没说明担当这一重任的究竟是谁。
患儿家长们分析，既然最终的处理结果没有公布，这起“严重新生儿医院感染事件”的责任应由哪些人来承担，也得过些日子才会揭晓。
在儿科的一间病房，年轻的母亲们向记者证实，这里是蓟县“最好的妇女和儿童医院”，普通乡镇卫生院不敢轻易给孩子扎针，因此“治小孩子的病都在这儿”。孩子的事儿谁也不敢大意。
她们此前对外界关注的医院内感染事件并不知情。当听说有5个未满月的新生命相继死亡，这些初为人母的女子不约而同张开嘴，发出“啊”的叹息。 中国青年报
