提供初级医疗服务的全科医生以个体或合伙执业为主体;城乡居民的基本门诊费用60%以上由医保负担;城乡居民首诊须到全科医生诊所;城乡居民拥有自由选择定点门诊机构的权力;医保对全科医生采取按人头付费或其它适宜的(比如门诊个人账户)付费机制
李克强同志指出，要把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作重心。具体到基层医疗机构改革，“保基本、强基层、建机制”的具体含义是什么?
就主要提供门诊服务的基层医疗机构而言，所谓基本医疗需求，主要包含以下三个方面内容：首先是基本公共卫生服务，其次是普通门急诊服务，最后是提供合理的转诊建议，即对于自己不能诊治的疾病向患者推荐合适的医疗机构或专科医生。
基层医改的“保基本”就是保证城乡居民的上述基本医疗卫生需求能够得到充分满足。
那何谓“强基层”?首先我们需要明确基层医疗机构的具体含义。城镇地区的基层医疗机构指社区卫生服务中心(站)，此无异议。而农村地区的基层医疗机构应该是村诊所和村医。改革以来，交通的发展使得县医院的有效覆盖范围显著扩大。人口密度较高、交通便利的平原地区的乡镇卫生院在整个农村医疗服务体系中实际上已经无足轻重：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。因此，对于人口密度较高、交通方便的平原地区，现有卫生院合理的发展方向是两个：一部分变成不设住院床位的社区门诊部，向方圆几公里的城乡居民提供较好的门诊服务，也就是变成和村诊所平行的社区诊所;而一部分有基础、有条件的走向二级医院或专科医院，以向周边居民提供较好的住院服务为主。所以，农村地区的基层医疗机构和基层医生指的是村诊所和村医，而不应该是卫生院和乡医，因此，也不应该再强化卫生院。也就是说，对于农村地区来说，强基层指的是强化村诊所和村医的医疗服务供给能力。因此，那些打击村医积极性、损害村医利益、弱化村医的政策和做法都不是“强基层”而是“弱基层”。
显然，一个强有力的基层医疗机构应该满足以下条件：能够吸引好大夫、留住好大夫，激励在基层执业者做好大夫。只有实现这一目标，才算是“强基层”。
下面我们来看看所谓“建机制”是什么意思?这是基层医疗体制改革的根本，改革就是就是体制和机制改革，没有好的体制和机制，不可能实现“保基本、强基层”的目标。
以安徽省基层医疗卫生机构综合配套改革为代表的基层医疗机构改革，建立的是公立卫生院(及社区中心)占据主导地位的基层医疗组织结构，其中村医又被纳入乡村一体化管理。卫生院和社区中心采取的是“定岗定编”的人事制度和“收支两条线+绩效工资制度”的收入分配制度。这样一种体制，形成的是“行政等级制+弱激励机制”，最终导致的结果是：基层医疗机构吸引不到、留不住好医生，同时在位的医生人浮于事，严重缺乏工作积极性。
我们来详细说明一下为什么会是这样一种结果：
首先，一旦整个医疗服务市场形成以公立机构占据主导地位的格局，那么就必须建立严格的行政等级制，这是公有体制下缓解“公共地悲剧”的不二法则，只有按照严格的行政等级制分配公有资源，才能使得这一公立主导体系维持一个基本的效率，防止租金被彻底耗散。也就是说，在公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医务人员工资水平等都必然按照行政等级分配，那么优质资源包括医生这一核心资源必然呈现金字塔结构，行政级别越高的医疗机构获得的优质资源包括医生越多，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生。对此，经济学中早有系统的分析，也为中国的实践所证实。
因此，一旦将基层医疗机构回归到由国有事业单位体制主导的格局，行政等级制必然出现，由此留在基层的医生必然是水平最差的医生。
此外，在乡村一体化体制下，一方面村医作为卫生院的下属，成为这个等级制体系的最底层，另一方面村医没有国有事业单位身份，这又使得村医成为受卫生院管理和控制的体制外人，既是最底层、又在体制外、还被管理，当然就成为了最弱势、有义务和责任、但却没有权益和保障的一个群体。这种做法怎么可能强化村医队伍、提高村医的工作积极性?
其次，公立医疗机构中实际实施的必然是“收支两条线+财政支付工资”体制，由此形成的薪酬制度必然是论资排辈的平均主义大锅饭制度：同样的学历、资历和岗位，拿同样的薪酬。个人薪酬与个人的实际劳动付出，并无多大关系，所以必然是一种弱激励制度。原因在于：(1)行政部门没有能力对医务人员进行有效的绩效考核;(2)政府官员缺乏积极性把考核工作认真做好;(3)公有体制下，不允许医疗机构拥有收入自主权，不允许医生之间和医疗机构之间出现较大的收入差距。其中的逻辑很简单：因为在固定资产和运营经费来自国家财政的情况下，在拥有国家赋予的行政垄断等特权的情况下，在拥有国家信用担保的情况下，我们很难弄清楚公有医疗机构的高收入到底是来源于其管理者及医务人员的高水平和努力工作，还是来自于国有资产、国家信用和行政垄断产生的租金，因此没有足够的理由允许公立机构的员工“多挣多得”，否则其管理者很可能不是把主要精力放在提高业务水平和努力为患者服务上，而更可能是放在争取更多的财政投入、更大的行政特权以及更大幅度滥用国家信用上。因为依靠后一点比前一点更容易“多挣”。
我们之所以明确规定并严格控制包括公立医疗机构在内的国有事业单位的个人工资标准和整个单位的工资总额标准，严格控制其人员经费，其中的逻辑就在这里。只要维持公立体制，这个规定就是合理的。
因此，公立医疗机构形成的必然是一种弱激励机制，激励理论早就指出过，激励机制也是一个筛选机制，能力高者倾向于选择强激励方案;而能力弱者倾向于选择弱激励方案。此次基层医疗机构改革实践支持这一结论，自2010年基层医疗机构开始实施收支两条线制度以来，各地普遍出现了受到患者认可的高水平医生流失现象。
这样的做法怎么可能会是“强基层”?
于是乎，毫不奇怪，当我们形成了由真正的公立机构主导的基层医疗服务供给格局时，城乡居民在这些公立卫生院(社区中心)看到的基本是最差的医生以最差的工作态度工作。而所谓“真正公立”的含义，正是某些人近年来一直在呼吁的“财政投入足额到位、医务人员的工资由财政足额发放、医疗机构的运营经费和基本建设经费财政给予充分保障、医务人员的个人收入不再和医药收入挂钩”，也就是“收支两条线+财政保障工资和基本运营经费”的制度。
很多人一直奇怪，为什么英美的诊所有那么多高水平的医生?也一直希望我们能够有足够数量的高水平“全科(家庭)医生”留在基层，建立分级有序诊疗的医疗体制。许多人没有弄清楚的是，英美之所以如此，是因为人家的基层医疗机构是以民营为主体的，他们不会出现“等级制+收支两条线”制度，当然能够吸引好医生去诊所，而公立主导的基层医疗服务格局不可能做到这一点。
事实上，中国好的门诊大夫并不像一些人所说的那么匮乏，二三级医院的门诊部有许多专注于门诊业务的好大夫。问题的正确问法是，为什么中国的好大夫不去社区工作?
行文至此，基层医疗改革的目标模式已经相当清晰了：那就是像英国、美国等发达国家一样，像我们的台湾和香港地区一样，除执业资质要求外，放开准入、形成自由执业的、以私营诊所为主体的初级医疗服务供给格局。
至于“人人享有基本医疗卫生服务”的政策目标，应该通过全民医保制度来完成，政府的任务是为全民医保筹资补需方，同时为形成竞争性的医疗服务格局创造政策和制度环境。
具体说来，基层医疗机构改革的目标模式是：(1)提供初级医疗服务的全科医生以个体或合伙执业为主体;(2)城乡居民的基本门诊费用60%以上由医保负担;(3)全科医生成为整个医疗服务体系的守门人，城乡居民首诊须到全科医生诊所;(4)城乡居民拥有自由选择定点门诊机构的权力;(4)医保对作为守门人的全科医生采取按人头付费或其它适宜的(比如门诊个人账户)付费机制，医保资金跟着参保者走;像妇幼保健这类公共卫生经费也完全可以采取按人头付费，并且费用跟着参保者走的模式。
这其实正是那些醉心于“政府主导”体制的政府部门和学者所心仪的“英国模式”中的基层医疗服务供给格局。■
